【子供用】初診申込み・問診フォーム ホーム初診お申込み【子供用】初診申込み・問診フォーム 大変お手数ですが、以下の質問をよくお読みになり、ご回答をお願い致します。 尚、以下の記入項目に関する患者様の情報は、当院の診療以外の目的で使用したり、他に公開したりすることはございませんので、ご安心ください。 ご予約の希望日時必須 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 ※ご希望に添えない場合もありますので、予めご了承下さい。 ※既にお電話でご予約をお取りしている方はご予約日時（一番近い時間）をご入力ください。 本人 お名前必須 フリガナ必須 ニックネーム 性別必須 男 女 生年月日(西暦)必須 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年齢必須 歳 血液型必須 選択してください A型 B型 O型 AB型 分からない メールアドレス メールアドレス(確認) ご住所必須 〒 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 以降の住所 TEL(携帯) 在学校名 第 学年 部活動・習い事 保護者 お名前必須 フリガナ必須 続柄必須 父 母 メールアドレス必須 メールアドレス（確認）必須 ご住所必須 同上 別 〒 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 以降の住所 TEL（携帯）必須 FAX 職業（勤務先） 勤務先 TEL 家族の状況 「歯ならび」の記入例: 良い、普通、少し出っ歯、ひどい出っ歯、うけ口、乱杭歯、 矯正済（矯正前の状態も記入） 続柄 年齢 歯ならび 職業／学校 -- 夫 妻 父 母 兄 弟 姉 妹 -- 夫 妻 父 母 兄 弟 姉 妹 -- 夫 妻 父 母 兄 弟 姉 妹 -- 夫 妻 父 母 兄 弟 姉 妹 -- 夫 妻 父 母 兄 弟 姉 妹 -- 夫 妻 父 母 兄 弟 姉 妹 当クリニックは、何でお知りになりましたか？必須 友人・知人からの紹介 タウンページ広告 インターネット検索 その他 問診票 １．本人は歯ならび（咬み合わせ）を矯正することに積極的ですか？必須 はい いいえ ２．保護者は本人の歯ならび（咬み合わせ）を矯正することに積極的ですか？必須 はい いいえ ３．来院の動機必須 ホームページ 近所なので 知人の紹介 歯科医院の紹介 紹介の方はよろしければ紹介者名（または医院名）をご入力ください ４．当院以外に矯正のご相談に行かれたことはありますか？必須 はい いいえ ５．お子様の口元、歯ならびが気になりますか？必須 すごく気になる 少し気になる わからない あまり気にならない 全く気にならない ６．次のどのことが気になりますか？必須 （気になること、全てにチェックをしてください） 歯ならびがデコボコしている 上の歯が出ている 下の歯が出ている 咬んだ時上の歯と下の歯が咬み合わない 咬み合わせが深い 笑った時の歯と歯茎の見え方 横顔（口元が前に出ている） ７．お子様の歯ならびをどうしてあげたいですか？必須 矯正治療したい わからない 問題なさそうなので、矯正の必要性は低い ８．お子様の歯ならびが気になりだしたきっかけは何ですか？必須 （当てはまるもの全てにチェックをしてください） 通っている歯科医院で指摘されて 学校検診で指摘されて 友達に指摘されて 本人の顔立ちを見ていて 本人の写真を見ていて いつも口を開けているので 本人が気にしているので 食べ方がおかしいので 歯磨きをするのが難しいので 雑誌やテレビを見て 他のお母さんから聞いて 保護者の歯ならびが悪いので ９．矯正治療について、不安に感じることはどのようなことですか？必須 （不安に感じること全てにチェックをしてください） 費用が高額 費用の支払方法 永久歯を抜く 矯正治療中の痛み 矯正装置が目立つ 治療方法 先生の人柄 先生の技術 医院の雰囲気 通えるかどうか 長期間、子供を通院させる手間 長期間、子供が通院できるかどうか 10．矯正を受けると、どのようなメリットがあると思われますか？必須 （当てはまるもの全てにチェックしてください） 口元が美しくなることで、美しい顔立ちになる 口元が美しくなることで、自分の顔に対してコンプレックスを持たなくて済む 歯ならびが整うことで、生涯自分の歯で食べることができる可能性が高まる 顎の痛みがなくなる可能性がある 歯磨きをする習慣が身に付く 正しい咬み合わせを構築することで、健康を維持することができる 11．お子様の性格について、どう思われますか？必須 （当てはまるもの全てにチェックしてください） 神経質 おおらか 人見知り 活発 おとなしい 怖がり 痛がり 今までに罹った病気について １．今までに罹った病気についてお答えください必須 A型肝炎 B型肝炎 C型肝炎 D型肝炎 E型肝炎 腎臓疾患 心臓疾患アトピー性皮膚炎 喘息 消化器疾患 その他 特にない 「その他」の方はご記入ください ２．薬品や食品に対するアレルギーはありますか？必須 薬品アレルギーがある 食品アレルギーがある 両方ある アレルギーはない アレルギーがある方はご入力ください 【薬品名】 【食品名】 ３．歯科医院で歯を抜いたことがありますか？必須 はい いいえ 「はい」の方は、その時に気分が悪くなったことがありますか？ はい いいえ ４．出血が止まりにくいことはありますか？必須 はい いいえ ５．現在病気で通院していますか？必須 はい いいえ 「はい」の方はご記入ください 【病名】 【病院名】 【常用している薬】 ６．成長ホルモン療法を行っていますか？必須 はい いいえ ７．乳児期の哺乳方法はどれでしたか？必須 母乳 混合栄養 人工栄養（哺乳瓶） それは何歳までですか？ 歳まで おしゃぶりを使いましたか？ はい いいえ ８．次のあてはまること、全てにチェックをしてください必須 口で呼吸をする癖がある 鼻がよくつまる のどがよく腫れる 中耳炎をよくおこす 顎や歯を強く打ってけがをしたことがある 乳歯の頃、虫歯が多かった 特にない ９．次のあてはまること、全てにチェックをしてください必須 顎の関節で音がする 顎の関節が痛む 口を大きく開けられない 特にない １０．睡眠中にあてはまること、全てにチェックをしてください必須 歯ぎしりをする いびきをかく 特定の姿勢で寝る 特にない 歯ならびと癖について １．いつ頃歯ならびの悪いことに気づきましたか？必須 乳歯の頃 永久歯に生えかわる頃 永久歯になった後 学校歯科医に指摘されて 歯科医院で指摘されて よくわからない ２．気づいた頃と比べて必須 特に変化はない ゆっくりと悪くなってきた 急に悪くなってきた よくわからない ３．次にあげる癖は歯ならびに関係します。あてはまること、全てにチェックをしてください必須 指をしゃぶる 唇を噛む 爪を噛む 頬杖をつく 片側だけで咬む うつぶせ寝 特にない 備考欄 何か伝えておきたいこと、質問などご自由にご入力ください