【いびき用】初診申込み・問診フォーム

大変お手数ですが、以下の質問をよくお読みになり、ご回答をお願い致します。
尚、以下の記入項目に関する患者様の情報は、当院の診療以外の目的で使用したり、他に公開したりすることはございませんので、ご安心ください。

ご予約の希望日時必須

※ご希望に添えない場合もありますので、予めご了承下さい。
※既にお電話でご予約をお取りしている方はご予約日時(一番近い時間)をご入力ください。
お名前必須
フリガナ必須
ニックネーム
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生年月日(西暦)必須
年齢必須
血液型必須
婚姻状況必須
メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
ご住所必須
都道府県
以降の住所
TEL(携帯)必須
FAX
職業(勤務先)
勤務先 TEL
家族の状況 「歯ならび」の記入例:
良い、普通、少し出っ歯、ひどい出っ歯、うけ口、乱杭歯、 矯正済(矯正前の状態も記入)
続柄
年齢
歯ならび
職業/学校
来院の動機必須

紹介の方はよろしければ紹介者名(または医院名)をご記入ください

問診票

現在の健康状態について

1.今までに罹った病気についてお答えください必須

「その他」の方はご記入ください

2.現在病気で通院していますか?必須

「はい」の方はご記入ください

  • 【病名】
  • 【病院名】
  • 【常用している薬】

3.過去に大きな病気(心筋梗塞、脳梗塞など)で入院または治療したことがありますか?必須

「はい」の方はご記入ください

  • 【病名】

4.薬品や食品に対するアレルギーはありますか?必須

アレルギーがある方はご入力ください

  • 【薬品名】
  • 【食品名】

現在の生活習慣について

1.現在の身長・体重をお答え下さい必須

  • 【身長】 cm
  • 【体重】 kg

2.若い頃より体重変化はありますか?必須

「変化あり」の方はご記入ください

  • ㎏増・減

3.喫煙経験はありますか?必須

4.アルコールをどのくらい飲みますか?必須

5.次のあてはまること、全てにチェックをしてください必須

日中の眠気について

以下の状況で、単に疲れているということではなく、ウトウトしたり、眠ってしまうことがありますか?
日常生活のことを思い出して、以下の最もあてはまるものを選択して下さい。

(1)座って読書をしているとき必須

(2)テレビを見ているとき必須

(3)人が大勢いる場所(会議中・映画館など)で座っているとき必須

(4)午後、横になって休憩しているとき必須

(5)昼食後、静かに座っているとき必須

(6)他の人が運転している車に同乗しているとき必須

(7)自分で運転中、渋滞などで数分間止まっているとき必須

(8)座って手紙や書類などを書いているとき必須

備考欄

何か伝えておきたいこと、質問などご自由にご入力ください